Přihláška ke členství v České společnosti mladých oftalmologů

Jméno a příjmení:
Rodné číslo
(stačí uvést prvních 6 číslic)
Adresa pracoviště
Korespondenční adresa
Telefon, e-mail
Zájem o odborné stáže:
Dosud absolvované zahraniční stáže:
(rok, pracoviště)
Atestace:
(stupeň a rok , u neatestovaných předpokl. termín)
Odborná specializace:
(např. strabismus, glaukom, zadní segment apod.)
Znalost jazyka:	Angličtina Němčina Francouzština Italština Španělština