OOGHEELKUNDE

Možná vás tohle slovo trochu vyděsilo, tak jako mne. Nelekejte se. Tak se v Holandsku řekne ´oční´. Ale po pořádku. Do Rotterdamu jsem dorazil po pohodlné cestě poloprázdným autobusem v neděli 7.9. ráno. Vše probíhalo dle informací, které mi poskytl pionýr naší čtyřčlenné výpravy, dr.Vladimír Chodura, a tak jsme se zanedlouho již společně procházeli Rotterdamem. Docenil jsem tuhle exkurzi až v následujícím týdnu, protože na poznávání města nebylo příliš mnoho času.

Na kliniku jsem dorazil v pondělí v 7.30 jak bylo domluveno a zpočátku mne přece jen přepadly obavy. V mém týdnu totiž nebyl na klinice přítomen ani šéf kliniky prof. van Rij ani dr.Wolfs, který stáž organizoval. Nikdo se jaksi neměl k tomu, aby se mne ujal, než jsem se dostal do recepce, kde mi milá paní plynnou angličtinou sdělila, že pan doktor, který mne bude mít na starosti kdesi uvízl a dorazí co nevidět a jestli si nedám trochu kávy. Tuhle otázku jsem mimochodem během pobytu slyšel mnohokrát, sami Holanďané tvrdí, že kávy pijí hodně. Od chvíle, kdy dorazil dr.Raan Ramrattan jsem zapadl do rytmu kliniky velice rychle. Během hodiny a půl mne provedl celou klinikou, která čítá 3 oddělená pracoviště. Ambulanci pro dospělé s blízkým operačním sálem (day care) – zejména pro operace katarakty v lokální anestezii, lůžkové oddělení s nedalekým operačním sálem pro výkony v celkové anestezii a zcela oddělenou dětskou část s vlastním operačním sálem. Seznámil jsem se s hlavními principy organizace kliniky. Na dopolední ambulanci pracují lékaři v různé fázi rezidentury, která trvá 5 let. Od začátku si vedou své vlastní pacienty bez respektu před jakoukoli diagnózou. Když si neví zrovna rady, bdí nad nimi služba staršího lékaře na pageru, který na zavolání nedorazí déle než za 10 minut. Také veškeré indikace k operacím musí tento lékař vidět a podepsat. Na lůžkové části je také vypsán jeden z rezidentů, který po provedení ranní vizity má program stejný jako ostatní – ambulance, sály… Na dětské části jsem se odpoledne trochu zdržel na ortoptice, která mne příliš nenadchla, v Motole se jí, myslím, věnujeme více. Pokračoval jsem tedy zpět do ambulance dr.Vingerlinga, jednoho ze zkušenějších lékařů, složení pacientů odpovídalo běžné takové ambulanci u nás, jen času na vysvětlování a diskutování s pacientem bylo nějak mnohem více. Toho pocitu jsem se nezbavil až do konce týdne i v ostatních ambulancích. Začal jsem si všímat i dalších drobností. Téměř všichni pacienti přicházeli s doprovodem, všichni jsme byli vzájemně představeni a podali si ruce. Bez výjimky. V 17.15 jsem se odbelhal směrem k hotelu a na velké procházení jsem opravdu neměl ani náladu ani sílu.

V úterý jsem se zúčastnil ranní vizity na lůžkové části, která trvala zhruba 25 min., rezident se společně se starším lékařem podíval na obtížnější pacienty, ostatní vyřešil samostatně. 1. den po vitrektomii dimise, propouštěcí zpráva ve formě předtištěné kartičky, kam lékař doplní datum kontroly a medikaci. Dál jsem sbíral zkušenosti na ambulantním operačním sále. Na programu bylo 9 pacientů s kataraktou, absolvoval jsem ze zájmu nakonec všechny, stále bylo o čem mluvit. Organizace je vskutku přátelská. V předsálí tráví čas společně pacienti čekající na výkon s pacienty po výkonu, jen pacient, který zrovna půjde na řadu je posunut do úplného předsálí, kde mu asistující lékař aplikuje retrobulbární anestezii a nasadí okulopresi. V obou místnostech je přítomen též doprovod pacienta. Technika operace není nijak překvapivá, řez 3.5 mm, fako začíná vytvořením křížku, u zkušenějšího lékaře trvá v maximální intenzitě kolem 40 sekund, aspirace/irigace na jednom nástroji (i jim se však zdá výhodnější bimanuální a budou na ni zřejmě co nevidět přecházet), implantace foldable IOL, bez stehu. Možná se bude lišit technika jiných lékařů, viděl jsem 3 a všichni postupovali stejně. Jedním z nich byla nejzkušenější rezidentka, která se střídala ob výkon s dohlížejícím lékařem a bez problémů provedla celý zákrok. Součástí základního vzdělání před složením rezidentury je naučit se operovat kataraktu. Tímto výcvikem tedy projdou všichni rezidenti. Modely nejsou k dispozici. Fako rezidenta trvá mezi 2-3 minutami. Obecně lékaři zde mají poměrně široký záběr. Dr.Kuypers, který byl v úterý přítomen jak ranní vizitě, tak operacím katarakty jako dohlížející lékař, a se kterým jsem strávil i odpolední ambulanci po sále, například operuje zadní segment, kataraktu provádí vskutku pěkně, transplantací rohovky a antiglaukomových operací mu nyní ubylo z důvodu dalších specialistů na klinice a lepší konzervativní terapii. Odcházel jsem v 17.15 ve stejném stavu jako předešlý den. Přestal jsem se ptát při setkání s novou osobou zda mohu mluvit anglicky. V Nizozemí je to zbytečná otázka, anglicky umí každý.

Ve středu se normálně operuje, ale v mém týdnu byl sanitární den na sále. Trávil jsem tedy dopoledne v ´rezidentské´ ambulanci. Každý rezident má svou místnost. Ráno dostane seznam svých pacientů, kteří ten den přijdou, objednáni na konkrétní čas. Nově příchozí pacient prodělá nejprve vyšetření vízu u optometra (vízus s vlastní korekcí či naturálně, autorefraktometr a vízus s výsledkem autorefraktometru). Kontrolovanému pacientovi se vyšetřuje vízus prakticky jen při subjektivním zhoršení. Také další vyšetření jsou prováděna pracovníky zvanými ´paramedics´. Focení fundu včetně FAG provádí fotograf, biometrie specielně školený pracovník. Na všechna delší vyšetření či ošetření se objednává, patří mezi ně například i YAG kapsulotomie. Směřuji k jedinému. Ambulantní lékař řeší aktuální pacientův problém v rámci své ambulance a má k tomuto připraven veškerý servis. Přestal jsem tedy obdivovat výkonnost rezidenta, o které jsem měl vysoké mínění, když jsem ráno uviděl na seznamu 22 jmen na dopoledne. Složení pacientů bylo univerzální, jak jsem zmínil výše. Ze zajímavějších pacientů vybírám st.p. excizi amelanotického melanomu spojivky, jinak opravdu všehochuť. Také vybavení ambulance je zaměřeno na maximální úsporu času a pohodlí pacienta i lékaře. Celou návštěvu pacient sedí na jedné židli, k dispozici je projekční optotyp, štěrbinová lampa a keratometr na unitu, při jehož docvaknutí automaticky zhasnou světla v místnosti, přímý oftalmoskop, skiaskop a fokální světlo k nepřímé oftalmoskopii. Vyšetření přímou oftalmoskopií jsem za celý týden neviděl ani jednou. Fundus se vyšetřuje pomocí 90Dčočky na štěrbinové lampě či zmíněnou nepřímou oftalmoskopií pomocí fokálního světla. Při zvednutí kteréhokoli ze zmíněných 3 přístrojů se opět automaticky setmí. Ve 12.30 byla ambulance prázdná, do 13.30 trvá polední pauza. Odpoledne jsem se šel podívat na měření biometrií před operací katarakty a dobře si s paní měřící popovídal. Keratometrii měří 3x automatickým keratometrem, biometrii s imerzí, celkem 10 měření, provedených tak, aby SD byla menší než 0,07. Tyto hodnoty se vytisknou a zadají pak softwaru na jiném PC, který spočítá IOL pomocí nejběžnějších vzorců. Nejčastěji je používán SRK/T a Holladayův vzorec. Dohlížející lékař pak na základě výsledků určí definitivní dioptrickou hodnotu IOL. Ihned po změření biometrie odchází pacient k anesteziologickému vyšetření. Ano, i před lokální anestezií a s kompletním předoperačním vyšetřením od praktického lékaře absolvuje pacient předoperační anesteziologické vyšetření. Ještě jsem se podíval na několik obrázků ze spekulárního mikroskopu a protože byl volnější den, již v 16 hod. jsem spěchal na Spido, tedy loď plující po části největšího přístavu na světě. Ohromující.

Ve čtvrtek jsem přece jen spatřil šéfa kliniky prof. van Rije, který ráno přišel vyřídit administrativu a dle mojí předběžné domluvy s jeho sekretářkou jsme vyrazili do místní soukromé oční nemocnice, ve které profesor provádí excimer laserové zákroky. Tato soukromá nemocnice má mnohem delší tradici. V Nizozemí byly tradiční takto jednooborově zaměřené nemocnice, tlakem vlády se však začaly preferovat multioborové komplexy a oční nemocnice je tak jednou z posledních. Oční klinika Erasmus MC byla založena teprve před 10 lety, hlavně z důvodu výuky na přilehlé univerzitě a k posílení vědecké činnosti v oftalmologii. Cesta do oční nemocnice byla opravdu zábavná, neboť profesor si vzal s sebou jako správný Holanďan bicykl, cestu zpět jsme totiž plánovali odděleně. Vydržel vést kolo zhruba 200 m, pak znenadání nasedl a moc se smál své poznámce ´so only you will have to walk´. Škoda že nás někdo nevyfotil, asi bych se taky nasmál. Účastnil jsem se tedy LASIKu u hypermetropa a spěchal zpět na kliniku podívat se na strabologický sál. Přes všechna varování, že prof. Simonsz je trochu zvláštní a trochu náladový člověk jsem se probojoval až na sál. Profesor, který letos přednášel v Litomyšli, mne přivítal přívětivě jako dosud ostatně všichni. Problém nastal mezi výkony, kdy mne spolu s rezidentem začal zkoušet ze strabologie. Mával divoce rukama a ptal se, co předchozí 3 operatéři udělali špatně při operacích snad všech svalů obou očí, když ve finále má dítě V syndom, levé oko trochu výše a kdoví co ještě a jaký výkon budeme tedy indikovat. Podotýkám samozřejmě vše ztíženo angličtinou, přiznávám, že v té chvíli jsem byl sotva orientován místem a časem. K mému klidu na tom byl rezident velmi podobně. Nakonec vše dobře dopadlo, provedli jsme marginální myotomii. Odpoledne jsem strávil opět v ambulanci dr.Vingerlinga, opět do 17.15 a těšil se na pátek.

V pátek 13. byl totiž v plánu každoroční jednodenní výjezd celé oční kliniky. Výjezd je vždy organizován úzkou skupinkou lidí a nikdo z kliniky neví kam se pojede. All included, hrazeno oddělením. Letošní výjezd vzhledem k datu byl pojat strašidelně. Organizační skupina se změnila v upíry a jelo se do Transylvánie. Většina lidí si myslela, že je to v Čechách. Ve skutečnosti jsme jeli do národního parku De Hoge Veluwe, jehož součástí je Kröller-Müller Museum. Toto podivné spojení vzniklo tak, že manžel rád lovil, tak si koupil lesopark a paní ráda zase umění, tak si kupovala obrazy. Nakonec dali všechno státu a umřeli. Vznikl národní park protkaný cyklistickými stezkami a v něm muzeum s kousky od van Gogha, Rodina a mnoha dalších, včetně venkovního umění. Již po cestě jsme byli rozděleni do 6 skupin (byl jsem ve skupině Vlkodlaků, dále zde byli Frankensteini, Adams Family, Hitchcockové…), každý člen obdržel jmenovku s patřičným obrázkem. Po prohlídce muzea dostala každá skupina seznam úkolů, lístky do půjčovny kol a vyrazila na bojovku na 17 km okruh po parku. Hodně legrace. Po příjezdu jsme naskákali do autobusu a vyrazili do historického městečka na večeři do podniku v místech bývalého vězení. Zde proběhlo za ohromného uvolnění a veselí závěrečné hodnocení, podotýkám, že spontánní maximum alkoholu bylo 2 dcl vína na osobu. Bavil jsem se dobře, ač jsem nerozuměl prakticky ničemu, atmosféra byla skutečně skvělá. Nejméně úspěšné družstvo bude organizovat výlet příští rok. Přál jsem si prohrát. Do Rotterdamu jsme dorazili těsně před 22 hod. Při příjezdu jsem se do mikrofonu se všemi rozloučil a bylo mi trochu smutno.

V sobotu jsem vyrazil na výlet do Amsterodamu a dobře jsem udělal. V neděli jen závěrečná procházka městem a hurá do Prahy téměř naplněným autobusem.

 

Top 8:

1. Organizace práce, která je promyšlená, myslí na pacienty i na lékaře a ostatní, každý v ní má své místo, svou odpovědnost, svůj prostor.

2. Systém vzdělávání mladých oftalmologů, který se mi zdál být nezištný a skutečně komplexní.

3. Schopnost dorozumět se anglicky je samozřejmostí od technického pracovníka spravujícího zrovna cosi elektrického, stoje na štaflích.

4. Chování lékařů k pacientům a chování pacientů k lékařům (ani jednou jsem neslyšel zazvonit mobil, jaká úleva).

5. Atmosféra na klinice obecně, s vrcholem na výletě.

6. Minimum papírů, všude se s pacientem pohybuje ambulantní karta, většina formulářů předtištěných, zaškrtávacích, doplňovacích.

7. Účelně a chytře zařízená ambulance aneb vše je po ruce.

8. Vstřícnost veškerého personálu ke stážistovi.

 

 

Bottom 3:

1. Zdálo se mi, že se příliš nevěnují refrakci, brýle se předepisují dle autorefraktometru, málo se věnují indukovanému astigmatismu po operacích.

2. Ortoptika nic moc, není k dispozici preferential looking (aspoň dle mých informací), což je s podivem při takové úrovni operativy strabismu.

3. V dispenzarizaci glaukomu nehraje perimetr prakticky roli, stejně jako vízus. Ten vyzkoušíme jedině když si pacient stěžuje. Pro mne trochu překvapivá věta z odpolední ambulance.

 

Personál v číslech:

Zkušení lékaři: 7

Rezidenti: 7

Paramedics: 9-10

Na fakultě dalších několik postgraduálních studentů a mnoho dalších pracovníků ve výzkumu.

Sekretářky, pracovnice v recepci a v evidenci.

 

Těším se na články ostatních kolegů, jak na ně zapůsobilo stejné pracoviště. 


MUDr. Martin Hložánek

Oční klinika dětí a dospělých FN Motol

email: martin.hlozanek@post.cz

Kontakt

Česká společnost mladých oftalmologů
Sokolovská 2362, 39003 Tábor