Zpráva o stáži

V termínu 31.3. až 4.4.2003 jsem měl možnost absolvovat zajímavou týdenní stáž v Rotterdam Eye Hospital. Jak již z názvu vyplývá, celá nemocnice je určena jen pro léčbu očních chorob, což je i v evropském kontextu raritou. Sestává ze dvou třípatrových budov a nachází se na Schiedamse vest, poklidné ulici stranou největšího dopravního ruchu města, asi 20 minut chůze od hlavního nádraží. I když se nejedná o fakultní pracoviště, je věhlas této nemocnice patrně značný, dle místních lékařů je spádovým zařízením pro západní polovinu Holandska. Pracuje tu 30 oftalmologů, z toho 10 rezidentů a čtyřčlenný anesteziologický tým.

Nástup na stáž jsem měl určenu na pondělí v 9 hodin. Na vrátnici mě poslali do knihovny ve druhém patře, kde jsem nečekaně vpadl do probíhajícího ranního hlášení a mohl se tedy všem představit. Byli úplně v klidu, ze kterého je nevyvedla ani moje angličtina. Na tu jsou zde, jak uváděli i předešlí stážisté v Holandsku, běžně zvyklí a používají ji bez problémů jako druhý jazyk. Knihovnice mě provedla areálem a předala dr.van Ruyvenovi, který byl kontaktní osobou a vytvořil mi časový rozvrh stáže. Pracovní program zde dělí na dopolední od 8,30 do 12,30 a odpolední od 13,30 do cca 17 hodin. Na operačních sálech se začíná o půl hodiny dřív. Konec pracovní doby je spíše variabilní a domů se tu moc nespěchá. Pracuje se v klidu, přestávky na svačinu i oběd se dodržují velmi důsledně, přesto je pracovní produktivita díky skvělé organizaci poměrně vysoká. Odborné poradny se nacházejí většinou v budově polikliniky, operační trakt s lůžky a některými vyšetřovacími technikami (FAG, ICG, ERG, VEP) se nachází ve druhé budově, kde je v přízemí i společná místnost rezidentů. V té je několik psacích stolů a asi čtyři počítače. V poradnách se pracuje v týmech. Ve společné místnosti jsou tři boxy s vyšetřovací jednotkou- optotyp, štěrbinová lampa, aplanační tonometr, k vyšetření fundu slouží buď čočka 20 D s panfundoskopem nebo čočka 90 D se štěrbinovou lampou. Přítomen je vždy jeden ordinář a jeden až dva rezidenti či začínající specialisti. Každý vyšetřuje samostatně své pacienty, při nejasnostech se jde poradit se starším lékařem. Obdivuhodný je klid v čekárně a trpělivost pacientů. Za celý týden jsem nezaznamenal jedinou problémovou situaci. Pacienti jsou objednáni na určitou hodinu, přihlásí se u sekretářky, která vyhledá dokumentaci. Tu si pak vyzvedne lékař spolu s pacientem v čekárně. Je samozřejmostí dostavit se na vyšetření vlastními prostředky a s doprovodem. Sanitky tu jako taxislužba nefungují. Měl jsem možnost pacienty vyšetřovat a s většinou se dalo domluvit anglicky, popř.německy. Někteří z nich byli cizinci.

První den dopoledne jsem strávil na stacionáři (day care) v přízemí, kde na třech sálech operují ambulantně katarakty. Dělají vždy asi 6 operací na jednom sále za půl dne. Operatérovi asistuje lékař, který připraví operační pole a podává nástroje. Na sále je k ruce jedna sestra a sanitář. Po operaci se vše použité včetně prádla a nástrojů prostrčí jednoduše okénkem ve zdi do přípravné místnosti. Zajímavý je odvod tekutiny z oční štěrbiny při operaci pomocí dlouhého kusu sugi do připevněného igelitového sáčku. Používají operační mikroskopy Carl Zeiss a fako Alcon Legacy 20000. Nedělají bipolární koagulaci episklerálních cév, jen tupou stranou nože komprimují cévy na limbu. Následuje korneosklerální řez shora, kapsulorhexe zahnutou jehličkou a rozdělení jádra rýhou na čtyři kvadranty. Běžně implantují tvrdé IOL Alcon z finančních důvodů. Doplatky na čočky nejsou stejně jako u nás povoleny. Proto měkké IOL dostanou jen pacienti s glaukomem pro případ budoucí filtrační operace. Pro výpočet IOL používají vzorec SRK/T, implantují kupodivu jen celé dioptrické hodnoty, půlky ne. Rutinně operují v retrobulbární anestezii s okulopresí.

Odpoledne jsem byl v rohovkové poradně (dr.Cleynenbreugel). Řešila se především problematika herpetické keratitidy. Preventivně dávají pacientům u HS keratitidy kromě lokální léčby i acyklovir p.o. 2x200mg, při dalších očních komplikacích 3x400mg. K průkazu infekčního agens používají PCR. Fluorescein aplikují pod dolní víčko na filtračním papírku.

V úterý dopoledne jsem byl na operačních sálech ve druhém patře, jsou čtyři a dělají se tam větší výkony nebo výkony spojené s celkovou anestezií a následnou hospitalizací. V předoperační místnosti vyšetřuje pacienty anesteziolog a dává premedikaci (Dormicum 1,25mg i.v.) včetně retrobulbární anestezie. Po operaci je každý pacient monitorován v pooperační místnosti, na jednoho pacienta připadá jedna sestra. Viděl jsem program dr.Bosche, odborníka na orbitální problematiku. Nejprve prováděl intubaci slzných cest ročního dítěte silikonovou kanylou, a to bez pomoci lékaře ORL. Z nosu ji vytahoval peanem bez použití endonazální optiky. Kanylu ponechávají tři měsíce. Dalším zákrokem byla třístěnná dekomprese očnice pro exoftalmus při thyreotoxikóze u 28 leté ženy. Operaci provádí tříčlenný tým, dva drží háky. Po dobu operace je rohovka chráněna suturou marga horního víčka k dolnímu přímému svalu. Třetím výkonem byla rekonstrukce dolního víčka pro velký basaliom dle Hugha u staré ženy.

Odpoledne ke konci pracovní doby probíhal kvíz šéfa nemocnice (dr.Barsma). Všichni lékaři si vyšetřili určenou pacientku a poté probíhala na společném sezení bouřlivá diskuse o diagnostickém závěru. Zajímavé, bohužel v holandštině, stejně jako referáty přednesené rezidenty na chystaný oftalmologický sjezd. Po malém rautu končil program v 19,30.

Ve středu dopoledne byla na programu uveální poradna (dr.Barsma, dr.Ugahary). Jedalo se hlavně o kontroly u intermediální uveitidy a toxoplazmózy. Rutinně vyšetřují HFA, VEP, ERG, HLA systém. Léčbu toxoplazmózy řídí internista. Dávají p.o. Daraprim, Cotrimoxazol, Prednison. Visus se kontroluje naturálně nebo s přinesenou vlastní korekcí. Refrakci tam nikdo moc neřeší, to považují za starost optika. Rozkapání tropikamidem provádí lékař, sestry v ambulanci nejsou. Vše ostatní okolo včetně objednání pacienta řídí sekretářka.

Odpoledne byla sítnicová poradna a dispenzarizace pacientů po vitrektomiích. Dr.Meurs zkouší nový operační postup, transplantaci pigmentového epitelu z periferie sítnice do makuly po extrakci neovaskulární membrány.

Ve čtvrtek dopoledne byly na programu vitrektomie. Viděl jsem PPV s endolaserem a sek.implantací Binkhorstovy IOL do PK. Další operace byla aktuálně konvertována v exstirpaci akutního chalazia na víčku, vitrektomie odložena o 4 týdny.

Odpolední program byl na angiografiích. Za zmínku stojí, že kontrast aplikuje lékař, fundus fotí technik. Rutinně provádějí FAG, dle uvážení doplní ještě ICG.

V pátek dopoledne jsem byl na sále při antiglaukomových operacích (dr.de Vries). Provádějí výlučně trabekulektomie, na účinek hluboké sklerektomie nevěří. Mitomycin C aplikují na skléru při každé reoperaci, někdy i u primárního zákroku. Drobné kousky porézního materiálu napuštěného cytostatikem "nacpou" pod odpreparovanou spojivku kam až to jde a ponechají 2 minuty. Další postup je klasický, sklerální lalok bazí k limbu suturují 5 stehy, spojivku šijí pevně jednotlivými stehy.

Odpoledne jsem stáž zakončil v poradně pro onemocnění makuly a vaslukární poruchy sítnice (dr.Martínez). Nejvíc pacientů bylo s RD, dále sarkoidóza, Tersonův syndrom, parciální venosní okluze, trhliny Bruchovy membrány u vysoké myopie.

Závěrem: Do programu se už bohužel nevešla návštěva glaukomové poradny, LASIKu, ortoptiky, elektrofyziologie a běžné ambulance. V ambulantní dokumentaci dělají hodně nákresy, zejména u onemocnění sítnice. Píší podrobné zprávy internistovi na formát A4. Refrakci moc neřeší, to zde dělají optici. Na operečních sálech je poměrně chladno, cca 18st.C, vyplatí se ponechat si tílko. Osvědčilo se mi vzít si jmenovku na plášť , aspoň jsem nemusel dokola opakovat své jméno. K nástupu na stáž ode mě vyžadovali vyšetření MRSA negativity (jedná se o protilátky proti Stafylokokům rezistentním na methicilin). Operace katarakty je podmínkou atestace, každý rezident jich odoperuje 200-300.

Ubytování v hotelu NH Atlanta na ulici Coolsingel mezi nádražím a nemocnicí bylo na poměry českého doktora vskutku nebývale nadstandartní. Upravený jednolůžkový pokoj s vybavenou koupelnou, televizí a se snídaní formou švédských stolů skýtal možnost pohodlného odpočinku po náročném každodenním programu.

Rotterdam: Byl popsán již předchozími kolegy, tak jen stručně. Za vidění stojí vyhlídka z věže Euromast (výtahem do 118m za 7,75 Eu), projížďka lodí po Maase do nákladního přístavu (trvá 80 minut, cena 8 Eu), rybí a sýrový trh v sobotu dopoledne, stejně jako filatelistická burza u sochy Erasma Rotterdamského. Též doporučuji navštívit Muzeumpark, v něm galerii Boymans van Boeningen, kde jsou nádherná plátna holandských mistrů od 16. do 19.století a francouzských impresionistů (vstup 6 Eu).

Poděkování: Chtěl bych moc poděkovat firmě Pfizer (dříve Pharmacia) za velkorysou materiální podporu, dále ČSMO, že mě na stáž vyslala a jmenovitě MUDr. Pavle Dohnalové za zprostředkování stáže a účinnou pomoc při dojednávání podrobností před odjezdem.

MUDr.Karel Koukal
Oční oddělení Klaudiánovy nemocnice Mladá Boleslav
karel.koukal@szzmb.cz

Kontakt

Česká společnost mladých oftalmologů
Sokolovská 2362, 39003 Tábor