Zpráva o odborné stáži - Eye Clinic, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield


Ve dnech 7.- 11.6.2004 jsem se díky laskavému sponzorství firmy Pfizer - Česká republika zúčastnil krátké odborné stáže na Oční klinice Royal Hallamshire Hospital v Sheffieldu v Anglii, během které jsem měl možnost navštívit klinická pracoviště, odborné ambulance i operační sály této kliniky, sledovat práci britských oftalmologů v různé fázi postgraduálního vzdělávání a samozřejmě i srovnávat britský systém zdravotní péče v oftalmologii se zkušenostmi z domova.
Pro člověka nepohybujícího se běžně v ostrovních reáliích je setkání s britským zdravotnictvím zpočátku plné překvapení v podobě mnoha ne vždy zcela srozumitelných termínů a zkratek. Proto než přikročím k popisu svých dojmů z Sheffieldu, dovolil bych si stručně některé z nich popsat a načrtnout pravidla vzdělávání oftalmologů ve Velké Británii tak, jak jsem je pochopil z rozhovorů s britskými kolegy a z internetových zdrojů.
Jednou z prvních neznámých je zkratka NHS - National Health System - národní organizace poskytování zdravotní péče, financovaná obdobou zdravotního pojištění jak je známe z ČR. Jak jsem pochopil, od českého zdravotnictví se liší především jasnou a promyšlenou koncepcí, jednotnou pro celou zemi, která je natolik detailní, že bere do úvahy i počty specialistů pro jednotlivé obory. Je tak každoročně jasné např. kolik oftalmologů-onkologů nebo oftalmologů-pediatrů je třeba v tom kterém hrabství či oblasti Velké Británie.
Dále člověk brzy narazí na shluky písmen RCOphth a RCSEd, které označují Royal College of Ophthalmologists respektive Royal College of Surgeons of Edinburgh, tedy něco jako odborné lékařské spolky či komory, které mezi jiným dbají také o úroveň vzdělání britských oftalmologů, organizují vzdělávací kurzy, vydávají publikace, vypisují a hodnotí zkoušky nezbytné k získání různých stupňů vzdělání oftalmologa.
Po promoci zpravidla mladí lékaři ve Velké Británii absolvují tzv. "preregistration year", což znamená, že se přibližně rok věnují všeobecné medicíně - základním oborům jako je interna či primární péče. Poté získají tzv. "full registration" - plnou registraci k vykonávání lékařského povolání a mohou se hlásit o místa v BST - Basic Specialist Training, v základním postgraduálním vzdělávání v dané specializaci. Získáním takového místa ať už v oftalmologii nebo jiném oboru se z absolventů stávají SHO - Senior House Officers, tedy něco jako u nás sekundární lékaři připravující se k 1. atestaci. V oftalmologii SHOs stráví minimálně 2 roky, často ale spíše 3 a více let získáváním "základních" oftalmologických dovedností. Během těchto úvodních 3 let musí SHOs absolvovat 3 stupně zkoušek RCOphth a získat tzv. MRCOphth - certifikát Member of Royal College of Ophthalmologists - tedy jakési formální "členství" ve společenství oftalmologů. Samotné zkoušky ovšem vůbec formální nejsou. 
První stupeň je možno složit dokonce ještě před vstupem do oboru oftalmologie - absolvent je zkoušen z obecné fyziologie, farmakologie, anatomie a embryologie hlavy a krku, oční anatomie, fyziologie a farmakologie. 
Po roku praxe jako SHO mohou Britové začít skládat 2. stupeň zkoušky vedoucí k MRCOphth - teoretickou zkoušku z optiky a refrakce, která obsahuje principy fyzikální optiky, optických čoček, přístrojů a brýlí a praktickou zkoušku ze stanovení brýlové korekce u 4-5 pacientů před zkušební komisí. 
Nejdříve po 18 měsících praxe mohou složit 3. stupeň - sestávající z ústní zkoušky z oční patologie, mikrobiologie, praktické zkoušky - vyšetření několika pacientů před komisí, praktické zkoušky fyzikálního a neurologického vyšetření. Pokud mohu soudit, obstát u výše zmíněného souboru zkoušek a získat tak MRCOphth není věc snadná. To potvrzuje také poměrně vysoké procento neúspěšných žadatelů (cca 10-15%).
Samozřejmostí postgraduálního vzdělávání na úrovni SHOs je také postupné získávání chirurgické erudice. Dle ústního podání by se měl SHO v prvním roce naučit základní plastické periokulární výkony a pokročit v chirurgii katarakty natolik, aby pod dohledem samostatně odoperoval alespoň 50 katarakt. V následujících dvou letech pak, zpravidla pod dohledem nebo při dostatečné erudici a na zodpovědnost staršího dohlížejícího lékaře i zcela samostatně, operují SHO kolem 100 katarakt za rok a zdokonalují se v dalších operačních výkonech.
Po získání titulu MRCOphth nebo obdobného MRCSEd se mohou SHOs hlásit k HST - Higher Specialist Training, tedy dalšímu stupni postgraduálního vzdělávání. Získáním této pozice získají označení Specialist Registrar, tedy v naší terminologii jsou to lékaři s 1. atestací připravující se na 2. atestaci. Během minimálně 4,5 letého tréninku zpravidla v 6 měsíčních intervalech cirkulují mezi jednotlivými podobory oftalmologie a zdokonalují se v oftalmologii v celé její šíři. Během této doby je od nich požadováno sestavení tzv. "casebooks", tedy souboru asi 10 kazuistik pacientů, o které v průběhu posledních let pečovali, vyhodnocení souboru sledovaných pacientů a ev. i zpracování krátké vědecké práce.
Vlastní ústní zkouška se dotýká většinou témat souvisejících s prezentovanými kazuistikami či vědeckým pojednáním. Absolvováním získá lékař označení FRCOphth - Fellow of Royal College of Ophthalmologists či případně obdobné FRCSEd, stává se tedy "kolegou" jedné z výše zmíněných odborných společností a po uznání dovršení jeho postgraduálního vzdělání mu vzdělávají komise udělí CCST tedy Certificate of Completed Specialty Training a z lékaře se stává kýžený Consultant - konzultant, který se zpravidla již cele věnuje jednomu z podoborů oftalmologie. U nás tedy něco jako dvouatestovaný lékař specialista. 
Při získávání informací o britské oftalmologii a prokousávání se tím množstvím zkratek se člověk neubrání srovnání ostrovních a tuzemských přístupů k věci. Názor nechť si každý učiní sám.

A nyní již k vlastní stáži. Pracovní den v Británii začíná poněkud později, po 8 hodině ranní, jak jinak než v "coffee roomu" nad šálkem kávy nebo spíše čaje s mlékem. Podobně jako v amerických seriálech i v Sheffieldu lékaři pracují ve slušném civilu (u mužů je zvykem kravata), přes který mají případně oblečen bílý plášť. Sestry nosí uniformy, ale nikoli pouze bílé, spíše v pastelových barvách.
První den jsem strávil na ambulanci pro choroby sítnice "Medical retina", kde jsem přihlížel práci lékaře specialisty (Consultant). Vedle běžných případů známých z podobně zaměřené praxe jsem viděl též poprvé případ nekrotizující CMV retinitidy u HIV pozitivního pacienta. 
Provoz této i všech dalších ambulancí, které jsem měl možnost navštívit se lišil od podmínek v České republice především výrazně těsnější spoluprací středního zdravotnického personálu a lékařů. Jednotliví pacienti byli nejprve vyšetřeni optometristou, který zhodnotil zrakovou ostrost a brýlovou korekci. U pacientů s poruchou motility očí předcházelo vyšetření ortoptistou. Každý "consultant" měl k ruce sestru, která uváděla jednotlivé pacienty atd. Školené sestry dokonce samostatně ošetřují rohovkové erose a cizí tělíska rohovky. 
Vybavením se oční ambulance podobají nejspíš všude na světě. Zde jsem příznivě hodnotil přítomnost "příkuku" prakticky na každé špaltě a případně i CCD kamery a monitoru, na kterém student či kolega může průběžně sledovat vyšetřovanou oblast. Z vzdělávacího hlediska rozhodně přínos a časová úspora pro všechny zúčastněné. Novinkou pro mě byla také aplikace všech ambulantních kapek (anestetik, mydriatik) ve formě SDU, tedy "single dose unit", drobných balení obsahujících malé množství kapek postačující tak na 1-2 aplikace do spojivkového vaku. Obdobné SDU známe z Čech např. u některých očních lubrikancií. Velmi příjemně mě překvapila skvělá dostupnost pomocných vyšetření jako jsou foto fundu, FAG, OCT či GDX. Získání a zpracování výše zmíněných snímků se v Sheffieldu věnují technici fotografové, specialisté na zobrazovací metody v oftalmologii. Tedy nikoli lékaři jak je zvykem v Čechách. 
Odpoledne téhož dne jsem sledoval provoz na ambulanci oční onkologie, kde velkou část návštěvníků tvořili pacienti pravidelně dispenzarizovaní po brachyterapii pro maligní melanom choroidey. Poměrně velkou část ambulance tvořily konzultace vyžádané ať už praktickým lékařem (General Practicioner) nebo optikem či optometristou pro suspektní nález na očním pozadí. Menšinu pak pacienti sledovaní pro jinou oční neoplasii.
Následující den dopoledne jsem přihlížel práci lékaře specialisty na rohovkové ambulanci. Toho dne většina pacientů přicházela na kontrolu po parciální perforující keratoplastice jednoho či obou očí, zbytek pak tvořily obvyklé diagnosy bulosní keratopatií počínaje a keratokonem konče. Obecně se provoz na této ambulanci prakticky nelišil od zvyklostí z mého mateřského pracoviště - Oční kliniky VFN, Praha.
Odpoledne jsem navštívil ambulanci pro poruchy oční motility. Jak jsem se již zmínil výše, jednotliví pacienti jsou velmi podrobně předvyšetřeni školenými ortoptisty a lékař si během svého vyšetření prakticky již jen ověří některé parametry - např. šíři fúze v různých pohledových směrech a poté pacientovi navrhne možné postupy léčby a podrobně s ním prodiskutuje daný problém, očekávaný výsledek a možné komplikace.
Další den jsem během dopoledne sledoval ruch na ortoptické vyšetřovně. Tamní ortoptická škola má dlouholetou tradici. Osm ortoptistů a ortoptistek se věnuje především dětským pacientům, ale i dospělí s poruchami binokulárního vidění či postižením motility očí tvoří podstatnou část klientely. Vybavení ortoptiky je na výborné úrovni, od tabulek "preferencial looking" až po synoptofor. Každá ortoptistka má k dipozici svou plně vybavenou vyšetřovnu plnou různých upoutávek pozornosti pro méně spolupracující děti. 
Přes poledne jsem přihlížel několika plastickým výkonům na "malém sálku". Běžně tam provádějí blefaroplastiky, kantální závěsy apod.. Na zákrokový sálek pacient přichází zcela v civilu a pouze horní polovina těla je před výkonem zarouškována. Odpoledne jsem se účastnil vytížené ambulance pro oční plastickou chirurgii. Část pacientů přicházela na kontrolu v různém období po výkonu, část přicházela k vyšetření na doporučení jiného lékaře, zpravidla ke zvážení chirurgické intervence. Zde jsem se dozvěděl, že většinu pacientů po plastických výkonech kontrolují zpravidla až po 14 dnech či 1 měsíci. K adaptaci ran používají zpravidla výhradně vstřebatelný materiál uzlený jednotlivými stehy, tedy z větší části odpadá potřeba stehy extrahovat.
Poslední den mé krátké, ale přesto nesmírně zajímavé a poučné návštěvy, jsem měl příležitost účastnit se jako divák dění na operačních sálech. Oční klinika využívá pro své účely 4 operační sály a o ještě další dva se příležitostně dělí s cévními chirurgy. Každý jednotlivý sál je vybaven svou vlastní místností pro sterilizaci. Také personálu je na sálech nezvykle hodně. Krom podávající a obíhající sestry jsem napočítal vždy ještě další 2-3 sestry či sanitáře. Operační postupy se podle toho co jsem měl možnost vidět liší pouze v detailech. Zaujalo mě však, že zde před ani po operaci katarakty vůbec neužívají antibiotika. Před výkonem spojivkový vak pouze vypláchnou Betadinem, po výkonu ordinují pouze sestupně steroidy. Katarakty jsou operovány samozřejmě výhradně ambulantně, přičemž pacienti přichází na operační sál v civilu přímo z čekárny. 
Odpoledne už jsem přihlížel bežnému provozu všeobecné ambulance. Lékař zpravidla předem přesně ví, kolik pacientů toho dne navštíví jeho ordinaci. Všichni pacienti jsou předem objednáni. Lékař od sestry před započetím práce obdrží jak jmenný seznam pacientů, tak jejich veškerou dokumentaci. Může tudíž sestru instruovat o tom, koho rovnou rozkapat apod. Na každého pacienta měl lékař zhruba 20 až 30 minut, přičemž větší část z této doby strávil komunikováním s pacientem, vysvětlováním problému, možností intervence atd. a pouze kratší dobu se věnoval vlastnímu vyšetřování. Výborná erudice lékaře je naprostou samozřejmostí, komunikační dovednosti velmi přesvědčivé.
Takzvaně akutní pacienty přicházející i bez doporučení "z ulice" mají v Británii samozřejmě také. Ti jsou pracovníky recepce směrováni na vyšetřovny tzv. "Eye casualty", které celý den fungují jako naše pohotovostní služby, kde se jich ujme zpravidla některý z mladších lékařů, zpravidla SHO.

Tolik tedy stručně z bleskové výpravy na britské ostrovy. Několik bodů závěrem.

Plusy: 
1. Zcela jiný poměr střední zdravotnický personál / lékaři - prakticky 3-4:1
2. Velmi dobrá organizace práce
3. Soustavné postgraduální vzdělávání zkušenými kliniky, včetně operativy
4. Výborné přístrojové vybavení

Minusy:
1. Poměrně dlouhé čekací doby na operace (katarakta - až 1 roku, plastické výkony - několik týdnů až měsíců)

Za možnost blíže nahlédnout do britské oftalmologie srdečně děkuji společnosti Pfizer a České společnosti mladých oftalmologů.

MUDr. Martin JANEK 
V Praze, 19.9.2004

Kontakt

Česká společnost mladých oftalmologů
Sokolovská 2362, 39003 Tábor