Zpráva o stáži – St.Eriks Eye Hospital

Díky firmě Pfizer a MUDr. Pavle Dohnalové jsem měla možnost navštívit oční kliniku St.Eriks Eye Hospital ve Stockholmu. Je situována na ostrově Kungsholmen, na kterém se nachází i City Hall (Radnice), ve které se každoročně koná banket u příležitosti předávaní Nobelovy ceny.

St.Eriks Hospital patří do oftalmologické divize Huddinge University Hospital (do které patří i oční kliniky v Danderyd Hospital a Huddinge University Hospital). Nemocnice v dnešní podobě funguje od roku 1990 sloučením tří oftalmologických klinik ve Stockholmu a okolí. Cílem bylo vylepšit kvalitu oftalmologické péče o pacienty a také zefektivnit financování. Kvalita je t.č. na předním místě v severských státech a na vysoké mezinárodní úrovni. Vzhledem k výuce oftalmologických sester, ortoptistů, mediků a rezidentů, je nutné zaměstnávat přiměřený počet fundovaných odborníků.

Budova kliniky je šestipatrová. Ve vstupní hale je informátor, na kterého se pacient muže obrátit, pokud neví, kam se má dostavit na vyšetření ev. operaci. Pacientům i personálu je k dispozici denní restaurace s vynikající kávou a občerstvením včetně možnosti oběda.

Na přízemí se dále nachází 4 ambulance pro akutní stavy, uveální poradny, glaukomová klinika, optika a lékárna. V emergency ambulancích se neobjednává, pracují v nich lékaři – většinou rezidenti, kteří mohou event. požádat o konzultaci lékaře – specialistu. Na glaukomové klinice téměř veškerá vyšetření provádí vyšší střední zdravotní personál – oftalmologické sestry, kterým sekunduje pomocný zdravotnický personál. Lékař hodnotí nálezy, mluví s pacientem a rozhoduje o léčbě.

Na 2.patře najdete dětskou kliniku, plastickou chirurgii a kliniku předního segmentu. Na dětské klinice jsou vyšetřovány děti se zrakovými potížemi ( strabismus, amblyopie, vrozené vady, ROP,...). K dispozici jsou také elektrofyziologické metody, používané i u dospělých nemocných. V tomto směru, včetně chirurgie strabismu, je klinika spádem ze Stockholmu a k němu patřících částí. Oddělení má vypracovaný program aplikace kontaktních čoček pro všechny věkové skupiny dětí, které přijímá z celého Švédska. Ročně se vyšetří přes 8.000 dětí a dospělých s poruchami binokulárního vidění, kolem 22.000 konzultací ortoptistou a vykoná 600 operací strabismu.

Na oddělení plastické chirurgie se provádí chirurgické zákroky, týkající se úrazu očí, onemocnění slzných cest a víček. Spolupracuje i s onkologickým oddělením. Ročně se provádí přibližně 1.500 plastických operací a asi 1.000 menších výkonu. Měla jsem možnost sledovat operace ektropií, entropií, ptóz, blefarochaláz, preparaci a.temporalis k biopsii. Jako malou poznámku uvedu, že pokud se zákrok děje jenom na kůži a nedochází k šití spojivky anebo nedochází k porušení integrity tarzální ploténky, neaplikuje se následně žádná lokální léčba antibiotiky. Pokud ano, tak se s oblibou užívá kyselina fucidová v masti. Oko se v prvním případě nelepí.

Klinika předního segmentu se zabývá převážně chirurgií rohovky, duhovky, glaukomovými operacemi a kataraktou. Ročně se odoperuje cca 8.000 operací katarakty. 98% pacientu je ambulantních, přes 99% případů se volí metoda fakoemulzifikace. Na klinice je 10 chirurgů předního segmentu. Každý den se na sálech střídají operatéři, souběžně se katarakta operuje na 3-4 sálech. Pacienti jsou vyšetřováni rezidenty. Předoperační interní vyšetření provádí vyšetřující oční lékař, a to vzhledem k tomu, že před nástupem na rezidentskou praxi musí všichni absolvovat povinní dvouletou praxi – interna, chirurgie, psychiatrie a praxe u praktického lékař. Jako premedikace se užívá valium. Těsně před samotnou operací katarakty, když je pacient připravován na sále, se chirurg v počítači podívá na výsledky vyšetření, včetně naskenované biometrie. Poté jde sám do skladu a vybere nitrooční čočku, kterou hodlá implantovat. Téměř u všech pacientů se implantují žluté čočky. Jsou považovány za standard. Každý chirurg má k dispozici oblíbený fakopřístroj, který používá. Operace se moc neliší od našeho standardního postupu. Jako dezinfekce se však nepoužívá jodpovidon, ale chlorhexidin v roztoku. Samozřejmostí je topická a intrakamerální anestézie. Retrobulbární injekce u operace katarakty je ve Švédsku obsolentní. K intrakamerální anestézii se připravuje speciální směs, která se vyrábí v jedné lékárně na severu Švédska. Obsahuje lidokain, cyklopentolát a fenefrin. Do BSS roztoku se adrenalin nedává. Všechny léky (i pro ambulantní použití) jsou na jedno použití, baleny v ampuĺkách. Vztah mezi chirurgem a pacientem je na rovnocenné úrovni a se vzájemných respektem. Na každého pacienta je dostatek času. Předem je vše tak časově naplánováno, aby nedocházelo k časovým skluzům. Monitoruje se taky TK a pulz, kontinuálně je puštěný kyslík. Pokud má pacient potíže s dýcháním, je neklidný nebo se kardiálně dekompenzuje, tak je přivolána anesteziologická sestra s mobilním stolečkem a podá pacientovi potřebný lék. Po operaci se oko nelepí, pacient se už nekontroluje. První kontrola je za 7 až 10 dní. V případě jakýchkoliv potíží je klinika kontaktována telefonicky a event. i osobně. Pacient obdrží seznam možných příznaků endoftalmitidy a taky schéma lokální léčby – Maxidexa gtt., které se první týden aplikují 3xd, další týden 2xd a třetí týden jenom 1xd. Brýlová korekce se předepisuje za měsíc od operace. Nepředepisují je ale lékaři, ale dobře vyučení optici. Co se týče antiglaukomových operací, těch se ročně vykoná přes 500. Nejčastěji se provádí trabekulektomie ( s nebo bez mitomycínu C), někdy i hluboká sklerektomie s implantátem. Klinika předního segmentu je i centrem pro transplantaci rohovky (150 ročně). Nemocnice vlastní oční banku, ve které se připravují štěpy rohovky od donoru. Kultivují se ve speciálním médiu při 34 st. Celsia. Testují se na přítomnost HIV a hepatitidu B a C. Ideální je, když transplantace proběhne za 14 dní, rutinně to ale trvá cca 3 týdny. V bance se taky zpracovává amniová membrána, která se mrazí při -80 st.Celsia.V takovém stavu vydrží i jeden rok. Část 2.patra patří refrakční chirurgii. Ta je ale soukromá a je v nemocnici v pronájmu. Vlastní kompletní vybavení pro vyšetření před excimerovým zákrokem, včetně aberometrie. Operace se provádějí přístrojem LADAR Vision 4000. Většina zákroku se děje metodou LASEK. Pacienti s hypermetropií se neexcimerují, jenom zřídka, a to jen do + 2, 0 D sph. Po LASEKu se na 3 dny přikládá terapeutická kontaktní čočka, týden se aplikuje Tobradex gtt. a umělé slzy. Kontrola je následně o měsíc a pak je ukončena. Cena refrakčních operací se pohybuje kolem 33.000 Kč/ 1 oko. Denně jeden lékař provede jen 3 excimerové zákroky. Lékaři si tím přivydělávají, považují to za lehkou práci (většina z nich jsou chirurgové předního segmentu). Ve Stockholmu je silná konkurence, která tlačí ceny zákroku níž.

3.patro patří knihovně, pracovnám specialistů a rezidentů. Ve vestibulu jsou umístněny tabule, na kterých jsou vyobrazeny dějiny očního lékařství. Najdete tam veřejnou pitvu Jesenia, představy o anatomii oka v minulosti, historii výroby brýlí, zavedení očních léčiv a vývoj oční chirurgie. Nachází se tady i oční banka.

Ve 4.patře se nachází lůžkové oddělení, na kterém jsou hospitalizováni pacienti po komplikovaných operačních výkonech, včetně výkonu, vyžadujících celkovou anestézii. Své místo tady mají i vitreoretinální a onkologická klinika. Vitreoretinální klinika má k dispozici 20 lůžek a její chirurgové provedou ročně kolem 1.300 operací. Operativou se klinika řadí mezi největší v severských státech. Mezi nejčastější výkony patří operace odchlípení sítnice, diabetických komplikací, traumatu, makulární díry a epiretinální membrány, ROP a tumoru orbity a nitroočních tumoru. Onkologická klinika disponuje jedinou švédskou oční laboratoří, zabývající se pouze oční patologií. Ročně se v ní vyšetří přes 800 vzorků z celého Švédska. Průměrný počet chirurgických procedur v léčbě tumoru je 500. Na obou klinikách pracuje vysoce specializovaný střední zdravotnický personál, který provádí i speciální vyšetření jako např. FAG, ICG.

5.patro patří operačním sálům, kterých je 9. Před každým sálem je na chodbě obrazovka, na které je možné sledovat průběh operace. Ročně se provede cca 11.000 operací, z niž přes 2.000 je v celkové anestezii. V těsné blízkosti je centrální sterilizace sloužící operativě i ostatní části nemocnice. Neustále k dispozici je anesteziologická jednotka, na které jsou dospávací boxy pro pacienty po celkové anestezii. Nedílnou a velice oblíbenou součástí patra je denní pokoj pro všechny operatéry, instrumentářky a sestry. Je v něm pro ně připraveno občerstvení, včetně automatu na teplé nápoje (zdarma), několik druhu pečiva (skořicové záviny, vánočky,...), košíky s ovocem. Mezi operacemi se tady scházejí lékaři a vládne maximální pohoda.

Výzkum je nedílnou součástí činnosti oční kliniky. Ve Švédsku je veliká tradice toho, že lékaři mají v pracovní náplni i výzkumní a publikační činnost. Mezi hlavní patří studie růstových faktorů, hojících se procesů rohovky, transplantace kmenových buněk, zkoumání očních pohybů a možnosti léčby amblyopie.

Celkově v nemocnici pracuje 90 lékařů, z toho cca 20 rezidentů, dále 120 sester, 70 sesterských asistentů, 70 administrativních pracovníků. Pracovní doba je od 8,00 do 16,00 hod, s hodinovou pauzou na oběd. Každý specialista má povinnost být minimálně jednou víkendové dopoledne za měsíc na klinice a zkontrolovat hospitalizované pacienty.

Souhrn:

Pobyt na klinice na mě zapůsobil velice dobře. Všichni byli vstřícní, milí, dokázali mi ve všem poradit. Angličtina byla u všech na velice dobré úrovni. Každý věděl, co má dělat. Neviděla jsem žádné davy lidí, objednávání pacientů bylo perfektně zajištěno. Čas na každého pacienta byl tak dlouhý, že se nestalo, aby se plán nestíhal. Mezi staršími kolegy a rezidenty byl víc přátelský vztah. Je tendence hodně podporovat mladé kolegy, kteří jsou šikovní a snaží se něco naučit. Na druhé straně se i od rezidentů vyžaduje maximální profesionalita. Na klinice působí mnoho lékařů z jiných zemí – Irák, Litva, Španělsko, Japonsko. Během 5 let rezidentské praxe je každý neatestovaný lékař přidělen specialistovi, který je jakýmsi garantem jeho výuky. Rezident se každé 4 měsíce dostává na jiné oddělení a posledních 6 měsíců zůstává tam, kde se hodlá specializovat. Po uplynutí stanovené doby obdrží certifikát a stává se specialistou. Nedělá se žádná formální zkouška.

Co se týká pacientů, ti se mi zdáli na naše poměry zvídaví a o svém onemocnění chtěli sami vědět co nejvíc (což je podle mě dobře a na co si postupně budeme muset zvyknout i u nás). Jsou taky velice ukáznění. Všimla jsem si toho u plastických operací víček (ektropia,ptózy,...). Ve srovnání s našimi pacienty se nestěžovali na bolest a byli trpěliví, i když to vše probíhalo stejně jako u nás. Všechna péče je hrazena pojišťovnou, kromě administrativního poplatku 260,- SEK za každý výkon.

Bylo to pro mě období, které mi dalo jiný náhled na možnosti dnešní oftalmologie. Moc mě to obohatilo a touto cestou bych ráda poděkovala paní MUDr.Pavle Dohnalové a firmě Pfizer.

MUDr. Klára Hricová
e-mail: hricova@centrum.cz

Kontakt

Česká společnost mladých oftalmologů
Sokolovská 2362, 39003 Tábor