2. setkání mladých oftalmologů

Uspořádala

Společnost mladých oftalmologů


ve dnech 7. až 9. června 2002 v Hotelu Zvíkov ve Zvíkovském Podhradí




Setkání organizačně zabezpečily MUDr. Pavla Dohnalová z Očního oddělení Okresní nemocnice v Táboře a MUDr. Jitka Borovanská z Oční kliniky FNKV ve spolupráci s firmou Pharmacia

Odborný program zahájil MUDr. M. Fučík (Oční klinika FNKV) sdělením Oftalmologie na Novém Zélandu

MUDr. Fučík absolvoval od března 2001 stáž na Očním oddělení nemocnice v Dunedinu. Spádová oblast nemocnice zahrnuje cca 200 000 ze 3,8 milionu obyvatel Nového Zélandu. Organizace práce je značně odlišná od našich zvyklostí. Základem je precizní plánování, systematičnost a klidný přístup k plnění úkolů. Na klinice pracují rezidenti s tříletým pracovním programem, o jejichž odborné vedení se starají konzultanti. Programy práce se připravují na šest měsíců dopředu a jsou dodržovány.

Technická výbava nemocnice je střídmá, během týdne se provádí cca pět operací. Mladí lékaři mají možnost chirurgického zácviku na ovcích, které spontánně trpí kataraktou. Vztahy mezi zaměstnanci jsou velmi přátelské a vstřícné. Postavení nemocnice je svým způsobem výjimečné, protože v ní pracuje prof. Anthony Christopher Bernard Molteno, FRCS, FRACO. Jak vyplývá z titulů, je členem Royal college of surgeon a Royal australian college of ophthalmologist, a tedy významnou vědeckou kapacitou. Jméno prof. Moltena je spjato s výzkumem a léčbou glaukomu.

Celosvětově se proslavil návrhem a realizací Moltenova implantátu. Jde o zařízení, které se implantuje na povrch bulbu a slouží k odvádění přebytečné nitrooční tekutiny oka s vysokým nitroočním tlakem (bližší podrobnosti jsou uvedeny ve zvláštním sdělení MUDr. Fučíka). Přes relativně vysoký věk (nar. 1938) prof. Molteno intenzivně pracuje a věnuje se především morfologickému výzkumu odtokových cest oka při glaukomu a zánětlivé reakci tkáně na implantát.

V nemocnici je proto histologická laboratoř, ve které se vyšetřují enukleované bulby, a dále "manufaktura", kde se vyrábějí Moltenovy implantáty pro přímou potřebu nemocnice. MUDr. Fučík se aktivně zapojil do nemocniční práce i jejího vnitřního života. Vykonal velký počet očních operací a získal množství důležitých poznatků od prof. Moltena, který je mimořádně dobrým učitelem, příznivcem i přítelem mladých oftalmologů.

MUDr. Fučík měl možnost poznat ve volném čase města a krajiny obou ostrovů (severního i jižního) Nového Zélandu a navázal řadu přátelských vztahů. Přivezl si bohatý dokumentační materiál, který pro přítomné promítal. Kaleidoskop obrázků potvrdil, že Nový Zéland je svým způsobem exotická, ale mimořádně krásná země.

Také další část odborného programu byla předznamenána glaukomem

Přednášku na téma Glaukom 2002 uvedl primář MUDr. P. Výborný, CSc., přednosta Očního oddělení nemocnice v Táboře

Podle současné definice je glaukom chronická progresivní neuropatie optického nervu. Jde o onemocnění celoživotní, vzdorující terapii a progredující ve vysokém procentu případů k fatálnímu konci. V současné době trpí glaukomem 67 milionů obyvatel planety, z toho v USA 2,5 milionu osob. Oboustranná slepota postihne 6,7 milionu pacientů. Glaukom zaujímá druhé místo v žebříčku příčin slepoty. Skutečnost, že prvé místo patří kataraktě, je dána nedostatečnou péčí o nemocné v rozvojových zemích. Hlavním rizikovým faktorem (RF) pro vznik glaukomu je zvýšený nitrooční tlak (NT), dalšími RF jsou věk, ateroskleróza a diabetes mellitus.

Při patogenezi hraje rozhodující roli množství extracelulárního materiálu, který se hromadí v trámčině a v uveosklerálním traktu mezi vřeténky ciliárního svalu a je překážkou odtoku nitrooční tekutiny. Dále se uplatňuje řada humorálních faktorů jako endothelin 1,TGF beta-2, TIGR, deficit kyseliny hyaluronové v trámčině, glutamát-aspartát a excitotoxiny. Významnou roli mají i kalciové kanály regulující průnik kalcia do retinových nervových buněk, dále proteázy, volné toxické radikály a oxid dusíku. Nepříznivé toxické účinky uvedených faktorů působí ve dvou kritických strukturách oka. Poškozují endotel, podporují vazospasmy a především usmrcují retinové nervové buňky (RNC).

Při léčbě glaukomu se snažíme o zvýšení perfuzního očního tlaku, o neuroprotekci a v současné době také o využití genové terapie. Hlavním úkolem je prevence ztráty gangliových buněk sítnice. V současné době je stále nejdůležitějším léčebně-preventivním postupem nepřímá neuroprotekce dosahovaná snížením nitroočního tlaku. Při tom musíme respektovat autoregulační mechanismy průtoku krve v oku v závislosti na tlaku systémovém. Jeho výkyvy kompenzuje sítnice, ale nikoliv v choroidea, která při celkové hypotenzi trpí ischemií.

Hlavní vyšetřovací metodou určující stupeň postižení oka glaukomem je dnes počítačová perimetrie. Pozitivní nález o postižení sítnice získáme bohužel až při zániku 25-30 % RGC.

Pro pacienta je důležitá kvalita života s glaukomem. Jde mu o zachování běžné životní aktivity, o čtení televizních textů a jízdních řádů. Je důležité zeptat se nemocného, zda ví, co je glaukom, zda rozumí diagnóze a zda si uvědomuje důsledky onemocnění, kterým trpí. A také jak snáší léčbu.

Základem lokální léčby glaukomu je monoterapie. Pokud snížíme monoterapií dostatečně NT, stabilizujeme změny na zorném poli a optickém disku, pokračujeme v léčbě. Monoterapii zahajujeme podle platných doporučení betablokátorem. Pokud není výsledek dobrý, použijeme k monoterapii jiný betablokátor nebo jiná antiglaukomika. Pokud ani potom neuspějeme, přikročíme ke kombinované léčbě.

Autor přednášky dále uvedl přehled současně dostupných léků užívaných v terapii glaukomu. Fotil je kombinovaný preparát timololu s pilokarpinem. Betablokátor sníží tvorbu moku, pilokarpin zvýší odtok z oka. Výhodou kombinací léků je snadná aplikace a snížení nežádoucích systémových účinků. Trusopt je dorzolamid, Cosopt dorzolamid s timololem. V obou preparátech snižuje dorzolamid tvorbu moku blokádou karbonanhydrázy. Trusopt se osvědčil při léčbě dětí. Do skupiny inhibitorů karbonanhydrázy patří dále preparát AzoptArteoptic je betablokátor cartenolol. Zvyšuje perfuzi oka a dilatuje odtokové cesty. Alfagan je selektivní alfa-2 agonista. Dilatuje svalovinu ciliárního svalu a zvyšuje odtok tekutiny z oka.

Novou kapitolu místní léčby glaukomu otevřely prostaglandiny skupiny PGF 2 alfa. Nepůsobí na zorničku, neovlivní akomodaci, zvyšují uveosklerální odtok, snižují NT a zlepšují hemoperfuzi oka. Jedna kapka zvýší až trojnásobně odtok z oka. Při tom mají jen malé nežádoucí vedlejší účinky. Nevyvolají uveitidu ani centrální makulární edém. Prvý preparát z této skupiny, Rescula (unoproston), se aplikoval dvakrát denně.

Ideálním antiglaukomatikem se stal Xalatan (latanoprost). Ve srovnání s unoprostonem je lipofilní a proniká lépe rohovkou a zasahuje v hlubokých partiích oka, kde pročišťuje odtokové cesty od kolagenu a extracelulárního materiálu. Aplikuje se jen jednou denně. Snižuje NT nejvíce ze všech známých antiglaukomik.

Moderní diagnostika glaukomu spočívá v rozvoji zobrazovacích technik. NT měříme v současné době aplanační bezkontaktní tonometrií, k zobrazení zorného pole používáme počítačovou prahovou perimetrii a stav optického nervu (papily) pozorujeme oftalmoskopií.

Moderní zobrazovací techniky vyvolaly prudký vývoj kardiologie. Touto revolucí musí nyní projít současná oftalmologie. Podstatou nových metod je průnik světelného nebo laserového paprsku do vrstev sítnice, jejich odraz od různých struktur a následné názorné počítačové zobrazení.

Přístroj OTC 2 firmy Zeiss přináší histologické zobrazení průřezu sítnice. Pozorujeme červené proužky (vrstvy nervových vláken), vrstvu gangliových buněk a fotoreceptorů včetně epiretinální membrány. Diagnostikuje se makulární edém, poškození terče zrakového nervu a další patologie retiny.

Přístroj GDX (scanning laser) je určen k diagnostice poškození retinálních nervových vláken. Topografický systém TOPS SS znázorňuje povrch sítnice. Podobnou informaci přináší také Heidelberský laserový tomograf (viz speciální sdělení).

Vzdor záludnosti a nebezpečnosti onemocnění má primář Výborný optimistický pohled na budoucnost léčby glaukomu. Jeho krédo, kterým byla přednáška prodchnuta, by se dalo vyjádřit takto: Nová farmaka spolu se zobrazovací technikou vyvolají v dohledné době průlom do léčby glaukomu a změní jeho dnes fatální perspektivu. 

Moltenův implantát
MUDr. M. Fučík
, Oční klinika FNKV

Úkolem implantátu je udržet filtraci nitrooční tekutiny po drenážní operaci glaukomu. Vlastní implantát je destička z umělé hmoty opatřená trubičkou. Destička se našívá na povrch skléry pod spojivku. Hadička se zasune do přední komory oční. Odtékající tekutina vytvoří pod spojivkou filtrační polštář, ze kterého prostupuje tekutina dál do odtokových cest oka. Proto se implantát někdy popisuje jakoexpander podspojivkové tkáně.

Drenážní operace glaukomu je indikována u nemocných, kde selhala traberkulotomie spolu s farmakoterapií. S výhodou se používá u afakických očí a po vitrektomii. Po operaci musí být nemocnému věnována specializovaná péče zaměřená proti zánětu a tvorbě vazivové tkáně (antifibrózní režim). Celkově se podávají antiflogistika, lokálně kortikoidy a adrenalin.

Použití metody není jednoduché a vyžaduje zkušenosti V rukou odborníka dává metoda dobré výsledky a lze ji považovat v určitém smyslu za ultimum refugium jinak neřešitelných případů. Prvý implantát byl našit v roce 1968 a jeho úpravy včetně chirurgických postupů prodělávají dík aktivitě prof. Moltena neustálý vývoj.

Sekundárnímu glaukomu byla věnována tři sdělení. 

Sturgeův-Weberův syndrom 
MUDr. J. Chvojková
, Oční klinika FNKV Praha

Jde o hemangiom, který postihuje měkké pleny mozkové, oči a tvář. Častou komplikací bývá hemangiom spojivky a sekundární glaukom. Autorka sdělení to dokumentovala řadou klinických případů. 

Refrakční chirurgie a nitrooční tlak
SOS syndrom
MUDr. Klečka
, Refrakční centrum Praha

Refrakční chirurgie se stala běžnou metodou, která dovoluje korigovat oční vady v rozsahu od jedné až deseti dioptrií. S problémem glaukomu koinciduje metoda ve dvou oblastech. Krátkodobě po operaci, kdy stoupá nitrooční tlak (NT) až o 70-90 mm Hg. V delším pooperačním průběhu je na závadu snížení tloušťky rohovky spojené se změnou škály naměřených hodnot při aplanační bezkontaktní tonometrii. Lze počítat s tím, že ztenčení rohovky o 37 nanometrů zkreslí naměřenou hodnotu NT o 1 mm Hg. Při korekci deseti dioptrií se sníží tloušťka rohovky cca o jednu třetinu. Naměřená hodnota NT se proto může značně lišit od reality Autor demonstroval korekční tabulky, podle kterých se upraví naměřená hodnota tlaku s ohledem na ztenčení rohovky.

V další přednášce byli přítomní seznámeni s difuzní laminární keratitidou (Sands of the Sahara Syndrom). Jde o komplikaci, ke které dochází při refrakční chirurgii cca v půl až pěti procentech případů. Podstatou je zánět sublaminárního prostoru v časném pooperačním průběhu. Situace se ve většině případů zvládne konzervativní terapií bez reoperace.

Souhrn: Provedení refrakčněchirurgického výkonu u glaukomu s uzavřeným úhlem je kontraindikováno. V případě podezření na glaukom musíme situaci dobře zvážit a počítat s tím, že měření NT po operaci může být zatíženo chybou

Parciální okluze arteria centralis retinae 
MUDr. L. Mázik
, Oční klinika FNKV

K okluzi tepny dochází jejím spasmem nebo trombotizací. Do tepny mohou být vmeteny ateromatózní částice, které se uvolnily z ateromatózních plátů v karotidách. U jednoho z demonstrovaných pacientů došlo k cévní mozkové příhodě, u jiného byly zjištěny vysoké koncentrace lipoproteinů v krvi (LDL-cholesterol 5,5 mmol/l!!!). Autoři doporučují sonografické vyšetření karotid. Léčba masáží karotid a podáním vazodilatancií (např. Trental) bývá úspěšná. 

Echografický nález u nitroočních tumorů
MUDr. M. Ředinová
, Oční klinika FNKV Praha

bdobí od roku 1992 do roku 2000 zachytili na klinice 147 nitroočních tumorů. Nejčastěji šlo o uveální melanom (96 %) a.pětiletá mortalita pacientů byla 28 %. Metastazování souviselo s velikostí nádoru, s histologickým nálezem a s porušením Bruchovy membrány. Velké nádory byly nalezeny ve 46 % případů. Ultrazvuková technika (echografie) přispěla významným způsobem k včasnému nálezu nádoru, a tím k řešení situace.

Setkání mladých oftalmologů bylo doplněno bohatým společenským programem. Velké uznání patří všem pořadatelům, přednášejícím i účastníkům akce včetně sponzorující firmy. Podobná setkání jsou nejen mimořádně didakticky přínosná, ale stávají se i vhodným fórem pro prezentaci výsledků mladých autorů.

Autor: MUDr. Milan Vrána, DrSc.
Článek vyjadřuje názory autora, který ručí za obsah

Kontakt

Česká společnost mladých oftalmologů
Sokolovská 2362, 39003 Tábor